Urología

Balanitis, balanopostitis

Definición

Inflamación del glande (balanitis) que habitualmente compromete también el prepucio (balanopostitis). Es más frecuente en hombres no circuncidados.

Epidemiología

Afecta a cualquier edad. En niños suele ser irritativa o bacteriana; en adultos la causa más común es Candida albicans, sobre todo en diabéticos.

Clínica

• Eritema, edema, prurito o ardor del glande y prepucio.
• Candidiasis: placas eritematosas con pápulas satélite y exudado blanquecino.
• Bacteriana (estreptococo, anaerobios): secreción purulenta y mal olor.
• Puede haber disuria, dolor al retraer el prepucio y fimosis secundaria.
• Lesión persistente o recurrente: pensar en diabetes, liquen escleroso, dermatitis de contacto o lesión premaligna.

Diagnóstico

• Clínico, con examen genital completo retrayendo el prepucio.
• Glicemia o HbA1c en adultos con balanitis candidiásica o recurrente.
• Examen directo o cultivo de la secreción si la evolución es atípica.
• Descartar ITS (uretritis, úlceras) según la historia sexual.
• Biopsia si la lesión persiste pese a un tratamiento adecuado.

Tratamiento

• Higiene diaria con agua tibia, secado cuidadoso y evitar jabones irritantes.
• Candidiasis: clotrimazol tópico por 1 a 2 semanas; alternativa, fluconazol 150 mg VO dosis única.
• Bacteriana: antibiótico tópico; si hay celulitis, oral con cobertura de estreptococo.
• Irritativa o de contacto: suspender el irritante y corticoide tópico de baja potencia por pocos días.
• Tratar a la pareja si tiene candidiasis sintomática.

Derivación

Derivar a urología en forma electiva si hay balanitis recurrente con fimosis (evaluar circuncisión), sospecha de liquen escleroso o lesión que no responde al tratamiento (biopsia para descartar carcinoma). Urgente si se asocia a parafimosis irreductible.

Cáncer de próstata

Definición

Neoplasia maligna de la próstata, en su gran mayoría adenocarcinoma originado en la zona periférica de la glándula.

Epidemiología

Es uno de los cánceres más frecuentes en el hombre chileno y una de las principales causas de muerte por cáncer en hombres. Su riesgo aumenta con la edad, el antecedente familiar y la raza negra.

Clínica

• Etapa precoz: habitualmente asintomático.
• Enfermedad local avanzada: síntomas urinarios obstructivos, hematuria o hemospermia.
• Enfermedad metastásica: dolor óseo (columna, pelvis), baja de peso, anemia.
• Urgencias: retención urinaria, insuficiencia renal obstructiva y compresión medular.

Diagnóstico

• Sospecha por tacto rectal alterado (nódulo duro, pétreo, irregular) o APE elevado para la edad.
• El APE también sube con HPB, prostatitis, retención urinaria y sondaje; no tomarlo durante una ITU y repetirlo si hay duda.
• La confirmación es histológica: biopsia prostática realizada por urología.
• La etapificación (cintigrama óseo, TAC, RM) la indica el especialista.

Tratamiento

• Rol del médico general: sospechar, solicitar APE y derivar.
• Retención urinaria: sonda Foley y derivación.
• Dolor óseo: analgesia escalonada.
• Sospecha de compresión medular: dexametasona y derivación urgente para RM y manejo (radioterapia o cirugía).
• El tratamiento definitivo (vigilancia activa, prostatectomía, radioterapia, bloqueo androgénico) lo decide el especialista.

Derivación

Derivar a urología ante tacto rectal sospechoso o APE elevado. Es patología GES (cáncer de próstata en personas de 15 años y más), con garantías de confirmación diagnóstica y tratamiento. Derivación urgente si hay compresión medular, retención urinaria o insuficiencia renal.

Cáncer de vejiga y urotelio

Definición

Neoplasia maligna del urotelio, epitelio que reviste desde la pelvis renal hasta la uretra; la vejiga es la localización más frecuente y más del 90% corresponde a carcinoma urotelial.

Epidemiología

Predomina en hombres mayores de 50 años. El principal factor de riesgo es el tabaquismo; otros son la exposición laboral a aminas aromáticas (tinturas, caucho, cuero), el arsénico en el agua potable (relevante en el norte de Chile), la ciclofosfamida y la radioterapia pélvica.

Clínica

• Hematuria macroscópica indolora, total e intermitente: síntoma cardinal.
• Síntomas irritativos (urgencia, polaquiuria) sin infección: sospechar carcinoma in situ.
• Coágulos y retención urinaria si el sangrado es abundante.
• Enfermedad avanzada: dolor pélvico, hidronefrosis, baja de peso.
• Tumor del tracto urinario superior: hematuria, a veces con dolor cólico.

Diagnóstico

• Orina completa y urocultivo para descartar ITU.
• Creatinina y hemograma.
• Ecotomografía renal y vesical como primer examen de imagen.
• Confirmación por urología: cistoscopía con resección y biopsia; uroTAC para el tracto superior; citología urinaria como apoyo.

Tratamiento

• Rol del médico general: sospechar, hacer el estudio básico y derivar.
• Hematuria con coágulos o retención: sonda Foley de tres vías de grueso calibre, lavado e irrigación vesical continua.
• Corregir la anemia y ajustar anticoagulantes según el riesgo.
• Indicar el cese del tabaco.
• El tratamiento (resección transuretral, BCG intravesical, cistectomía) es de especialista.

Derivación

Derivar a urología a todo paciente con hematuria macroscópica sin causa infecciosa clara, en especial si es mayor de 40 años o fumador. Urgente si hay retención por coágulos, anemia significativa o compromiso hemodinámico.

Criptorquidia

Definición

Testículo que no está en el escroto ni puede llevarse a él en forma estable, detenido en su trayecto de descenso (abdomen, canal inguinal) o en posición ectópica.

Epidemiología

Es la malformación genital más frecuente del recién nacido de sexo masculino y es más común en prematuros. Muchos testículos descienden en forma espontánea en los primeros meses, y rara vez después de los 6 meses.

Clínica

• Escroto vacío o hipoplásico, unilateral o bilateral.
• Testículo palpable (inguinal) o no palpable (abdominal, atrófico o ausente).
• Testículo retráctil: se lleva al escroto y permanece ahí; es una variante normal que requiere controles.
• Puede asociarse a hernia inguinal e hipospadias.

Diagnóstico

• Clínico: examinar al niño relajado, con manos tibias, deslizando desde la región inguinal hacia el escroto.
• La ecotomografía no está indicada de rutina: no cambia la conducta.
• Bilateral no palpable, o asociada a hipospadias: descartar con urgencia un trastorno de la diferenciación sexual (cariotipo y evaluación endocrinológica).
• El testículo no palpable lo estudia el especialista, habitualmente por laparoscopía.

Tratamiento

• El tratamiento es quirúrgico: orquidopexia, idealmente entre los 6 y 12 meses y antes de los 18 meses.
• La terapia hormonal no se recomienda de rutina.
• Rol del médico general: pesquisar en el control del niño sano y derivar a tiempo.
• Después de la cirugía: controlar posición y tamaño testicular.

Derivación

Derivar a cirugía o urología infantil si el testículo no ha descendido a los 6 meses (edad corregida en prematuros), o al momento del diagnóstico si se pesquisa más tarde. Urgente si es bilateral no palpable en el recién nacido o se asocia a hipospadias.

Disfunción sexual de causa orgánica

Definición

Alteración persistente de la función sexual debida a una causa física. La principal es la disfunción eréctil (DE): incapacidad persistente de lograr o mantener una erección suficiente para una relación sexual satisfactoria.

Epidemiología

Su prevalencia aumenta con la edad y con los factores de riesgo cardiovascular. Comparte fisiopatología con la enfermedad coronaria y puede precederla en años.

Clínica

• Orgánica: inicio gradual, persistente en toda situación, sin erecciones nocturnas ni matinales.
• Psicógena: inicio brusco, situacional, con erecciones matinales conservadas.
• Causas: vascular (aterosclerosis, HTA, dislipidemia, tabaco), diabetes, neurológica, hipogonadismo, cirugía o radioterapia pélvica, enfermedad de Peyronie.
• Fármacos: tiazidas, betabloqueadores, antidepresivos ISRS, antiandrógenos, espironolactona.

Diagnóstico

• Historia médica, sexual y farmacológica; cuestionario IIEF-5.
• Examen físico: presión arterial, pulsos, caracteres sexuales secundarios, genitales (placas de Peyronie, tamaño testicular).
• Laboratorio: glicemia o HbA1c, perfil lipídico y testosterona total matinal.
• Evaluar el riesgo cardiovascular antes de indicar tratamiento.

Tratamiento

• Cambios de estilo de vida: ejercicio, baja de peso, dejar el tabaco, control de diabetes, HTA y dislipidemia.
• Revisar y cambiar los fármacos que causen DE cuando sea posible.
• Primera línea: inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (sildenafil, tadalafil) a demanda, con estímulo sexual.
• Contraindicación absoluta: uso de nitratos. Precaución con alfabloqueadores.

Derivación

Derivar a urología si no responde a inhibidores de PDE5 bien usados, si hay enfermedad de Peyronie o trauma pélvico, o en un paciente joven sin factores de riesgo. A endocrinología si hay hipogonadismo. Urgencia si hay priapismo (erección de más de 4 horas).

Enfermedades de transmisión sexual

Definición

Infecciones adquiridas principalmente por contacto sexual. En el hombre se presentan como uretritis, úlceras genitales, lesiones verrucosas o infecciones sistémicas (sífilis, VIH, hepatitis B).

Epidemiología

Predominan en adultos jóvenes sexualmente activos. En Chile la sífilis, la gonorrea y el VIH son enfermedades de notificación obligatoria.

Clínica

• Uretritis gonocócica: secreción uretral purulenta abundante y disuria, con incubación de 2 a 7 días.
• Uretritis no gonocócica (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium): secreción escasa y mucosa, a veces asintomática.
• Sífilis primaria: chancro único, indoloro, de base indurada, con adenopatía inguinal indolora.
• Herpes genital: vesículas agrupadas y dolorosas que se ulceran.
• Condilomas acuminados (VPH): lesiones verrucosas exofíticas.

Diagnóstico

• Uretritis: tinción de Gram de la secreción (diplococos gramnegativos intracelulares indican gonococo); PCR o cultivo si están disponibles.
• Sífilis: VDRL o RPR, confirmados con una prueba treponémica.
• Herpes y condilomas: diagnóstico clínico.
• A todo paciente con una ITS: ofrecer VIH, VDRL y hepatitis B.

Tratamiento

• Uretritis gonocócica: ceftriaxona 500 mg IM dosis única, más doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por 7 días si no se descartó Chlamydia (CDC 2021). Uretritis no gonocócica: doxiciclina por 7 días; azitromicina 1 g como alternativa.
• Sífilis primaria, secundaria o latente precoz: penicilina benzatina 2.400.000 UI IM dosis única.
• Herpes: aciclovir o valaciclovir.
• Condilomas: podofilotoxina, imiquimod o crioterapia.
• Tratar a las parejas sexuales, indicar preservativo y abstinencia hasta completar el tratamiento.

Derivación

Derivar si hay sospecha de neurosífilis o sífilis ocular, alergia a penicilina en una embarazada, VIH positivo, falla de tratamiento o condilomas extensos o intrauretrales. El seguimiento serológico lo hace el médico general.

Epididimitis

Definición

Inflamación del epidídimo, casi siempre infecciosa, que con frecuencia compromete también el testículo (orquiepididimitis).

Epidemiología

En menores de 35 años sexualmente activos predominan Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. En mayores de 35 años, o con obstrucción urinaria o instrumentación, predominan E. coli y otras enterobacterias.

Clínica

• Dolor escrotal unilateral de inicio gradual (horas a días).
• Epidídimo aumentado de volumen y sensible, a veces con hidrocele reactivo y eritema escrotal.
• Fiebre, síntomas urinarios irritativos o secreción uretral.
• Reflejo cremasteriano presente; el dolor puede aliviar al elevar el testículo (signo de Prehn).

Diagnóstico

• Clínico, descartando siempre la torsión testicular (inicio brusco, testículo alto y horizontal, reflejo cremasteriano ausente).
• Orina completa y urocultivo.
• Gram, PCR o cultivo de secreción uretral si se sospecha ITS.
• Ecotomografía Doppler: flujo aumentado en epididimitis y disminuido o ausente en torsión; útil ante duda y para descartar absceso, sin retrasar la cirugía si se sospecha torsión.

Tratamiento

• Reposo, elevación escrotal con suspensorio, frío local y AINE.
• Probable ITS: ceftriaxona 500 mg IM dosis única más doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por 10 días; tratar a la pareja.
• Probables enterobacterias: quinolona (levofloxacino o ciprofloxacino) VO por 10 días, ajustada al urocultivo.
• Control a las 48 a 72 horas: debe haber mejoría clínica.

Derivación

Derivar a urología de urgencia ante duda de torsión, absceso o sospecha de gangrena de Fournier. En forma electiva si no responde al tratamiento, si persiste una masa testicular (descartar tumor), si es recurrente o si hay sospecha de obstrucción urinaria.

Estenosis uretral

Definición

Estrechamiento de la luz de la uretra por fibrosis del epitelio y del cuerpo esponjoso, que obstruye el flujo urinario. Es casi exclusiva del hombre.

Epidemiología

Sus causas son idiopática, iatrogénica (sondaje, resección transuretral, cistoscopía), traumática (caída a horcajadas en la uretra bulbar, fractura de pelvis en la uretra posterior) e inflamatoria (uretritis previa, liquen escleroso).

Clínica

• Síntomas obstructivos: chorro débil y delgado, esfuerzo miccional, chorro bífido o en regadera, goteo terminal.
• Sospechar en un hombre joven con síntomas obstructivos sin crecimiento prostático.
• Complicaciones: ITU recurrente, prostatitis, epididimitis, litiasis vesical, retención urinaria e insuficiencia renal.
• Dificultad o imposibilidad para pasar una sonda uretral.

Diagnóstico

• Historia de sondaje, instrumentación, trauma o uretritis.
• Orina completa, urocultivo y creatinina.
• Orientan la uroflujometría (curva aplanada en meseta) y el residuo posmiccional por ecotomografía.
• Confirmación por urología: uretrografía retrógrada y miccional o uretroscopía.

Tratamiento

• Tratar la ITU asociada.
• Retención urinaria: intentar una sonda de menor calibre con técnica suave y abundante lubricante; nunca forzar (riesgo de falsa vía).
• Si la sonda no pasa: derivación urgente para cistostomía suprapúbica.
• Trauma pélvico con sangre en el meato: no sondar por vía uretral y derivar de urgencia.
• El tratamiento definitivo (uretrotomía, dilatación, uretroplastía) es del urólogo.

Derivación

Derivar a urología en forma electiva ante la sospecha clínica. Urgente si hay retención urinaria que no se resuelve con sondaje suave, uretrorragia postraumática, ITU febril con residuo elevado o deterioro de la función renal.

Fimosis, parafimosis

Definición

Fimosis es la imposibilidad de retraer el prepucio para descubrir el glande. Parafimosis es el prepucio retraído que queda atrapado detrás del glande y no vuelve a su posición, con edema y riesgo de isquemia.

Epidemiología

La fimosis fisiológica es normal en lactantes y preescolares y se resuelve en forma espontánea en la mayoría antes de la adolescencia. La parafimosis es más común en niños tras una retracción forzada y en adultos sondados a quienes no se les reubica el prepucio.

Clínica

• Fimosis fisiológica: prepucio estrecho, sin cicatriz, con adherencias balanoprepuciales normales.
• Fimosis patológica: anillo prepucial blanquecino, fibroso y cicatricial (por ejemplo, liquen escleroso), o fimosis adquirida del adulto.
• Complicaciones: balanopostitis recurrente, abombamiento del prepucio al orinar, ITU, retención urinaria.
• Parafimosis: anillo constrictivo detrás del glande, con glande y prepucio edematosos y dolorosos.

Diagnóstico

• Clínico, por examen genital.
• Diferenciar la fimosis fisiológica de la patológica (presencia de cicatriz).
• En el adulto con fimosis adquirida: buscar diabetes.

Tratamiento

• Fisiológica asintomática: aseo sin retracción forzada y tranquilizar a los padres.
• Sintomática o persistente: corticoide tópico (betametasona) por 4 a 8 semanas con retracción suave y progresiva.
• Circuncisión si es cicatricial, si falla el corticoide o si hay balanopostitis o ITU recurrentes.
• Parafimosis: reducción manual urgente con analgesia, compresión del edema por algunos minutos y presión sobre el glande mientras se tracciona el prepucio hacia adelante.

Derivación

Derivar a cirugía infantil o urología en forma electiva para circuncisión según indicación. De urgencia, la parafimosis irreductible o con signos de isquemia (incisión dorsal); una vez resuelta, circuncisión diferida.

Hematuria

Definición

Presencia de sangre en la orina: macroscópica si es visible, o microscópica si hay 3 o más glóbulos rojos por campo de mayor aumento en el sedimento urinario.

Epidemiología

La hematuria microscópica es un hallazgo frecuente. La macroscópica se asocia con mayor probabilidad a cáncer urológico, sobre todo en mayores de 40 años, fumadores o expuestos a químicos industriales.

Clínica

• Descartar falsa hematuria: tira reactiva positiva sin glóbulos rojos (mioglobina, hemoglobina), orina roja por betarraga o rifampicina, menstruación.
• Hematuria inicial: origen uretral; terminal: cuello vesical o próstata; total: vejiga o tracto urinario superior.
• Con dolor cólico: litiasis; con disuria: ITU; indolora: sospechar tumor.
• Glomerular: orina color coca cola, glóbulos rojos dismórficos, cilindros eritrocitarios, proteinuria, HTA o edema.

Diagnóstico

• Orina completa con sedimento y urocultivo.
• Creatinina y hemograma.
• Si hay ITU: tratarla y repetir el sedimento después; si la hematuria persiste, estudiar.
• Ecotomografía renal y vesical como primera imagen.
• En pacientes de riesgo o con hematuria macroscópica: uroTAC y cistoscopía por urología.

Tratamiento

• Tratar la causa evidente (ITU, litiasis) según la patología.
• Hematuria con coágulos y retención: sonda Foley de tres vías e irrigación vesical continua.
• Evaluar la estabilidad hemodinámica y la anemia.
• Los anticoagulantes no explican por sí solos la hematuria: estudiar igual.

Derivación

A urología: hematuria macroscópica sin ITU demostrada y hematuria microscópica persistente en pacientes de riesgo. A nefrología: hematuria de origen glomerular. Urgente: retención por coágulos, anemia o inestabilidad hemodinámica.

Hidrocele

Definición

Acumulación de líquido seroso entre las hojas parietal y visceral de la túnica vaginal. En el niño suele ser comunicante (conducto peritoneovaginal permeable); en el adulto suele ser no comunicante, idiopático o reactivo.

Epidemiología

Frecuente en recién nacidos, en quienes la mayoría se resuelve espontáneamente durante el primer año. En el adulto es más común después de los 40 años.

Clínica

• Aumento de volumen escrotal indoloro y de crecimiento lento.
• Masa quística que rodea al testículo, que muchas veces no se palpa por separado.
• Se palpa el límite superior en el escroto, a diferencia de la hernia inguinoescrotal.
• Comunicante: cambia de tamaño durante el día, mayor en la tarde o con el llanto.
• Reactivo: acompaña a orquiepididimitis, torsión, trauma o tumor testicular.

Diagnóstico

• Clínico: transiluminación positiva, no reductible.
• Ecotomografía testicular: confirma el líquido y evalúa el testículo; obligatoria si el testículo no se palpa o si el hidrocele es de aparición reciente en un adulto joven.
• Diferenciar de hernia inguinoescrotal, espermatocele, varicocele y tumor testicular.

Tratamiento

• Niño con hidrocele no comunicante: observación, la mayoría se reabsorbe.
• Niño con hidrocele comunicante o que persiste después de 1 a 2 años: cirugía por vía inguinal (ligadura del conducto peritoneovaginal).
• Adulto asintomático: observación y control clínico.
• Adulto sintomático o de gran volumen: hidrocelectomía electiva.
• No puncionar: recidiva frecuente y riesgo de infección o hematoma.
• Hidrocele reactivo: tratar la causa.

Derivación

A urología o cirugía infantil en forma electiva si hay indicación quirúrgica. Urgente si se sospecha torsión o tumor testicular subyacente, o si no se puede diferenciar de una hernia atascada.

Hidronefrosis

Definición

Dilatación de la pelvis y los cálices renales, uni o bilateral, secundaria a obstrucción del flujo urinario o a reflujo vesicoureteral. No es una enfermedad en sí misma: siempre obliga a buscar la causa.

Epidemiología

En niños, la causa más frecuente es la hidronefrosis de diagnóstico antenatal (estenosis pieloureteral, reflujo vesicoureteral, valvas de uretra posterior). En adultos predominan la litiasis, los tumores, la HPB y la compresión extrínseca.

Clínica

• Asintomática, como hallazgo ecográfico, frecuente en el diagnóstico antenatal.
• Dolor lumbar tipo cólico en la obstrucción aguda.
• Masa abdominal palpable en el lactante.
• Fiebre o ITU asociada: sospechar pionefrosis.
• Oliguria o anuria con alza de creatinina si es bilateral o en riñón único.

Diagnóstico

• Ecotomografía renal y vesical: confirma la dilatación y evalúa parénquima, vejiga y residuo.
• Creatinina, electrolitos, orina completa y urocultivo.
• En el adulto, TAC de abdomen y pelvis para la causa (pieloTAC sin contraste si se sospecha litiasis).
• En el niño, el especialista completa con uretrocistografía miccional y cintigrafía renal.

Tratamiento

• Hidronefrosis con fiebre: hemocultivos, urocultivo, antibiótico parenteral y drenaje urgente por especialista (nefrostomía o catéter doble J).
• Retención urinaria con hidronefrosis bilateral: sonda Foley.
• Cólico renal: analgesia con AINE.
• Hidronefrosis antenatal: ecotomografía después de las primeras 48 horas de vida; precoz si se sospechan valvas.

Derivación

Urgente (urología, servicio de urgencia) si hay fiebre, riñón único, compromiso bilateral, anuria o insuficiencia renal aguda. Preferente en hidronefrosis aislada sin infección. Recién nacidos a urología o nefrología infantil.

Hiperplasia prostática benigna

Definición

Crecimiento no maligno de la zona de transición de la próstata, por hiperplasia del estroma y del epitelio, que puede producir obstrucción del tracto urinario inferior y síntomas urinarios bajos.

Epidemiología

Su prevalencia aumenta con la edad y está presente en la mayoría de los hombres mayores de 70 años. Está incluida en el GES como HPB en personas sintomáticas.

Clínica

• Síntomas de vaciamiento: chorro débil, latencia, pujo, goteo terminal, sensación de vaciamiento incompleto.
• Síntomas de llenado: polaquiuria, nicturia, urgencia.
• Complicaciones: RAO, ITU recurrente, hematuria, litiasis vesical, insuficiencia renal obstructiva.

Diagnóstico

• Cuantificar los síntomas con el puntaje IPSS (leve, moderado, severo).
• Tacto rectal: próstata aumentada, lisa, elástica, con surco conservado; un nódulo pétreo sugiere cáncer.
• Orina completa, creatinina y APE según edad y expectativa de vida.
• Ecotomografía renal y vesical con residuo postmiccional.

Tratamiento

• Síntomas leves: medidas generales (reducir líquidos nocturnos, cafeína y alcohol; revisar fármacos) y control.
• Síntomas moderados a severos: alfabloqueador (tamsulosina, doxazosina); efecto en días; advertir hipotensión ortostática.
• Próstata grande: agregar inhibidor de la 5 alfa reductasa (finasteride, dutasteride); efecto en meses.
• RAO: sonda Foley e iniciar alfabloqueador.
• Controlar síntomas, residuo y función renal; ajustar tratamiento.

Derivación

A urología si hay indicación quirúrgica (RAO recurrente o refractaria, ITU recurrente, hematuria persistente, litiasis vesical, insuficiencia renal por obstrucción), falla del tratamiento médico, tacto sospechoso o APE alterado. Urgente si hay retención con insuficiencia renal o infección.

Incontinencia urinaria

Definición

Pérdida involuntaria de orina. Tipos: de esfuerzo (con tos, risa o ejercicio), de urgencia (precedida de deseo imperioso), mixta, por rebalse (vejiga distendida) y continua (fístula).

Epidemiología

Más frecuente en mujeres y aumenta con la edad. La de esfuerzo predomina en mujeres jóvenes y multíparas; la de urgencia y la mixta, en mujeres mayores.

Clínica

• Esfuerzo: escapes de poco volumen al aumentar la presión abdominal; factores: partos vaginales, obesidad, menopausia.
• Urgencia: urgencia miccional, polaquiuria y nicturia (vejiga hiperactiva).
• Rebalse: goteo constante, chorro débil, globo vesical; por HPB, diabetes, lesión neurológica o fármacos.
• Continua: pérdida permanente tras cirugía pélvica, parto o radioterapia (fístula).

Diagnóstico

• Anamnesis dirigida y diario miccional de 3 días.
• Examen físico: abdomen, examen ginecológico (prolapso, atrofia), prueba de esfuerzo con tos, examen neurológico.
• Orina completa y urocultivo para descartar ITU.
• Residuo postmiccional por ecotomografía.

Tratamiento

• Corregir causas reversibles: ITU, constipación, fármacos (diuréticos, sedantes), hiperglicemia.
• Baja de peso y manejo de líquidos y cafeína.
• Ejercicios de piso pélvico (Kegel): primera línea en esfuerzo y mixta.
• Urgencia: entrenamiento vesical; si falla, antimuscarínico (oxibutinina) o mirabegrón. Precaución con antimuscarínicos en adultos mayores con deterioro cognitivo; contraindicados en glaucoma de ángulo estrecho.
• Rebalse: vaciar la vejiga con sonda y derivar.

Derivación

A urología o ginecología en forma electiva si falla el manejo inicial, si la incontinencia de esfuerzo requiere cirugía o hay prolapso sintomático. Preferente si hay hematuria, residuo elevado, sospecha de fístula, causa neurológica, o cirugía pélvica o radioterapia previas.

Infección urinaria alta y baja

Definición

Invasión del tracto urinario por microorganismos con respuesta inflamatoria. Baja: cistitis. Alta: pielonefritis aguda. Es complicada en hombres, embarazadas, alteración anatómica o funcional, sonda o inmunosupresión.

Epidemiología

Muy frecuente en mujeres sexualmente activas. Escherichia coli es el agente más común. La resistencia a quinolonas y cotrimoxazol limita su uso empírico.

Clínica

• Cistitis: disuria, polaquiuria, urgencia, dolor suprapúbico, a veces hematuria; sin fiebre.
• Pielonefritis: fiebre, calofríos, dolor lumbar, puñopercusión positiva, náuseas; puede tener síntomas bajos.
• Adultos mayores: compromiso de conciencia o caídas como única manifestación.

Diagnóstico

• Cistitis no complicada en mujer: diagnóstico clínico; el urocultivo no es obligatorio.
• Urocultivo con antibiograma en pielonefritis, ITU complicada o recurrente, embarazo y falla de tratamiento.
• Orina completa: leucocituria, nitritos, bacteriuria.
• Pielonefritis: hemograma, PCR y creatinina; ecotomografía si no responde en 48 a 72 horas o se sospecha obstrucción.

Tratamiento

• Cistitis no complicada: nitrofurantoína 100 mg cada 12 horas por 5 días o fosfomicina 3 g en dosis única.
• Pielonefritis ambulatoria (tolera vía oral, sin sepsis): cefalosporina, ajustar según urocultivo; 7 a 14 días según el antibiótico.
• Hospitalizar si hay sepsis, vómitos, embarazo, obstrucción o falla del tratamiento oral: ceftriaxona endovenosa.
• Bacteriuria asintomática: tratar solo en embarazo y antes de un procedimiento urológico con sangrado de mucosa.

Derivación

El médico general trata y controla. Derivar a urología si hay ITU recurrente sin factor corregible, ITU recurrente en hombre, hematuria que persiste tras tratar, litiasis u obstrucción. Urgente si hay pielonefritis obstructiva o absceso renal.

Infección urinaria específica (tuberculosis urogenital y otras)

Definición

Infección del tracto urogenital por agentes que no crecen en el urocultivo corriente. La principal es la tuberculosis urogenital, por diseminación hematógena de Mycobacterium tuberculosis, habitualmente años después de la infección pulmonar. Otras: hongos (Candida) y uretritis por Chlamydia o gonococo.

Epidemiología

La tuberculosis urogenital es una forma extrapulmonar frecuente. En Chile la tuberculosis es de notificación obligatoria y su tratamiento lo entrega el programa nacional de control de la tuberculosis.

Clínica

• Síntomas irritativos persistentes (polaquiuria, disuria) que no responden a antibióticos habituales.
• Hematuria, dolor lumbar sordo, síntomas generales escasos.
• Epididimitis crónica, nódulo epididimario, fístula escrotal, deferente arrosariado.
• Etapa tardía: vejiga retraída de baja capacidad, estenosis ureterales, riñón excluido.

Diagnóstico

• Clave: piuria con urocultivo corriente negativo y orina ácida (piuria aséptica).
• Baciloscopía y cultivo de Koch en muestras seriadas de la primera orina de la mañana; técnicas moleculares si están disponibles.
• Imágenes: calcificaciones, estenosis del uréter o cálices amputados.
• Buscar tuberculosis pulmonar (radiografía de tórax) y factores de riesgo (VIH, inmunosupresión).
• Candiduria: frecuente en diabéticos, sondados y usuarios de antibióticos; distinguir colonización de infección.

Tratamiento

• Notificar y tratar con el esquema del programa nacional de tuberculosis.
• Uretritis: tratar también a la pareja y descartar otras ITS.
• Candiduria asintomática: retirar o cambiar la sonda; no requiere necesariamente antifúngico.

Derivación

A urología en forma preferente para evaluar secuelas (estenosis ureteral, riñón excluido, vejiga retraída), que pueden requerir cirugía. Urgente si hay hidronefrosis con fiebre o insuficiencia renal.

Infertilidad masculina

Definición

Incapacidad de una pareja de lograr embarazo tras 12 meses de relaciones sexuales regulares sin protección, con un factor masculino alterado. Se estudia a ambos miembros de la pareja en paralelo.

Epidemiología

El factor masculino participa, solo o asociado, en alrededor de la mitad de las parejas infértiles. El varicocele es la causa corregible más frecuente.

Clínica

• Antecedentes: criptorquidia, orquitis por parotiditis, torsión, trauma, ITS, quimioterapia o radioterapia, cirugía inguinal.
• Hábitos: tabaco, alcohol, marihuana, exposición a calor, obesidad.
• Uso de testosterona o anabolizantes, que suprimen la espermatogénesis.
• Disfunción sexual o eyaculatoria.

Diagnóstico

• Examen físico: caracteres sexuales, volumen y consistencia testicular, varicocele (de pie y con Valsalva), presencia de ambos deferentes.
• Espermiograma: al menos 2 muestras separadas, con 2 a 7 días de abstinencia.
• Si está alterado, el especialista completa con FSH, LH, testosterona, ecotomografía y estudio genético.

Tratamiento

• Suspender testosterona exógena y anabolizantes.
• Dejar el tabaco, moderar el alcohol, bajar de peso y evitar exposición a calor y tóxicos.
• Tratar las ITS o infecciones genitales detectadas.
• No indicar testosterona para tratar la infertilidad.

Derivación

A urología (andrología) en forma electiva si el espermiograma está alterado o hay varicocele, testículos pequeños u otras alteraciones del examen. Antes de quimioterapia o radioterapia, derivar precozmente para criopreservar semen. Urgente si se palpa una masa testicular.

Lesiones quísticas del riñón

Definición

Lesiones renales con contenido líquido. Incluyen el quiste simple, los quistes complejos (con tabiques, calcificaciones o componente sólido) y las enfermedades quísticas hereditarias, como la poliquistosis renal autosómica dominante (PQRAD).

Epidemiología

El quiste simple es la lesión renal más frecuente y su prevalencia aumenta con la edad. La PQRAD es la enfermedad renal hereditaria más común y una causa importante de enfermedad renal crónica terminal.

Clínica

• Quiste simple: asintomático, hallazgo ecográfico; rara vez dolor, hematuria o infección.
• PQRAD: HTA precoz, dolor lumbar, hematuria, ITU, litiasis, riñones grandes palpables y deterioro progresivo de la función renal.
• PQRAD extrarrenal: quistes hepáticos, aneurismas cerebrales, prolapso mitral.

Diagnóstico

• Ecotomografía: el quiste simple es anecoico, de pared fina, con refuerzo posterior, sin tabiques, calcificaciones ni componente sólido.
• Si no cumple esos criterios: TAC con contraste y clasificación de Bosniak (I a IV).
• Bosniak I y II: benignos; IIF: seguimiento con imágenes; III y IV: riesgo significativo de malignidad.
• PQRAD: quistes múltiples bilaterales, antecedente familiar, creatinina y control de PA.

Tratamiento

• Quiste simple asintomático: no requiere tratamiento ni control.
• PQRAD: control estricto de la PA (IECA o ARA II), buena hidratación, evitar AINE, tratar ITU y dolor.
• Ofrecer ecotomografía a familiares de primer grado de pacientes con PQRAD, con consejería previa.

Derivación

A urología en forma electiva si el quiste es Bosniak IIF o sintomático, y preferente si es Bosniak III o IV por sospecha de cáncer renal. PQRAD a nefrología para manejo de la enfermedad renal crónica. Urgente si hay quiste infectado, hemorragia o cefalea súbita intensa.

Malformaciones congénitas nefrourológicas

Definición

Alteraciones del desarrollo del riñón y la vía urinaria: obstructivas (estenosis pieloureteral, megauréter, valvas de uretra posterior), reflujo vesicoureteral (RVU), de número o posición (agenesia, riñón en herradura, ectopia, duplicidad), displasia multiquística y de genitales (hipospadias, epispadias, extrofia vesical).

Epidemiología

Están entre las anomalías congénitas más frecuentes y muchas se detectan como hidronefrosis en la ecografía prenatal. Son una causa importante de enfermedad renal crónica en niños.

Clínica

• Hidronefrosis antenatal o masa abdominal en el recién nacido.
• ITU febril en lactante: buscar RVU u obstrucción.
• Valvas de uretra posterior (solo varones): chorro débil, globo vesical, oligoamnios, insuficiencia renal.
• Hipospadias: meato en la cara ventral del pene, prepucio incompleto ventral, curvatura peneana.
• Niña con micciones normales y goteo continuo entre ellas: uréter ectópico.

Diagnóstico

• Ecotomografía renal y vesical como examen inicial.
• Uretrocistografía miccional para RVU y valvas, indicada por el especialista.
• Cintigrafía renal para función y cicatrices, indicada por el especialista.
• Hipospadias con testículo no palpable: estudiar trastorno de la diferenciación sexual.

Tratamiento

• Sospecha de valvas o retención urinaria: sonda vesical y derivación inmediata.
• ITU febril: tratamiento antibiótico y estudio posterior de la vía urinaria.
• Hipospadias: no circuncidar, porque el prepucio se usa en la reparación.

Derivación

Urgente a urología infantil si se sospechan valvas, hay hidronefrosis bilateral o en riñón único, anuria o ITU con obstrucción. Inmediata en el periodo neonatal: extrofia vesical y genitales ambiguos. Electiva o preferente: hidronefrosis unilateral, RVU, duplicidad e hipospadias.

Quistes del epidídimo

Definición

Lesiones quísticas benignas del epidídimo, habitualmente en la cabeza. El espermatocele es un quiste de retención que contiene espermatozoides; el quiste epididimario simple contiene líquido claro sin espermatozoides. Clínicamente se manejan igual.

Epidemiología

Son muy frecuentes en adultos, muchas veces como hallazgo en una ecotomografía. Son benignos y no se malignizan.

Clínica

• Masa escrotal indolora, redonda, lisa, de crecimiento lento.
• Se palpa separada del testículo, por encima y detrás de él.
• Puede ser múltiple o bilateral.
• Molestia o sensación de peso si es grande.

Diagnóstico

• Clínico: masa separada del testículo, con transiluminación positiva.
• Ecotomografía testicular: lesión anecoica en el epidídimo con testículo normal; confirma el diagnóstico y descarta una lesión testicular sólida.
• Diferencial: hidrocele (rodea al testículo), varicocele, hernia inguinoescrotal y tumor testicular (sólido e intratesticular).

Tratamiento

• Asintomático: explicar su benignidad y observar.
• Molestia leve: analgesia y suspensorio escrotal.
• Cirugía (resección) solo si es grande o sintomático; en hombres con deseo de paternidad, considerar el riesgo de obstrucción epididimaria.
• No puncionar: recidiva frecuente y riesgo de infección.
• Control clínico; nueva ecotomografía si cambia de tamaño o de características.

Derivación

A urología en forma electiva si es sintomático, de gran tamaño o crece, y el paciente desea tratamiento. Urgente si la ecotomografía muestra componente sólido o una lesión intratesticular.

Reflujo vesicoureteral

Definición

Paso retrógrado de orina desde la vejiga al uréter y la pelvis renal por una unión ureterovesical incompetente. Puede ser primario (congénito) o secundario a obstrucción o disfunción vesical (válvulas de uretra posterior, vejiga neurogénica).

Epidemiología

Es la anomalía urológica más frecuente en niños con ITU febril (alrededor de un tercio de ellos). Hermanos e hijos de pacientes con RVU tienen mayor riesgo.

Clínica

• Se manifiesta como ITU febril (pielonefritis), sobre todo en lactantes y preescolares.
• Puede detectarse por hidronefrosis antenatal.
• Por sí mismo no da síntomas; el daño lo produce la pielonefritis recurrente.
• Complicaciones: cicatrices renales (nefropatía por reflujo), HTA y enfermedad renal crónica.

Diagnóstico

• Ecotomografía renal y vesical tras la primera ITU febril.
• Uretrocistografía miccional (UCG): examen de elección, confirma y gradúa (I a V). Indicada si la ecografía es anormal o hay ITU febril recurrente.
• Realizar la UCG con orina estéril, una vez tratada la infección.
• Cintigrafía renal DMSA: evalúa cicatrices y función relativa.
• Buscar disfunción vesical e intestinal (constipación, urgencia, escapes).

Tratamiento

• Tratar precozmente cada ITU febril, con urocultivo previo.
• Profilaxis antibiótica nocturna en dosis baja (por ejemplo nitrofurantoína) en reflujos dilatados o ITU recurrente.
• Manejo de la constipación y hábito miccional regular.
• Los grados bajos tienden a la resolución espontánea con el crecimiento.
• Seguimiento: presión arterial, peso y talla, y urocultivo ante toda fiebre sin foco.

Derivación

Derivar en forma preferente a nefrología o urología infantil si hay RVU grado IV a V, ITU febril recurrente pese a profilaxis, cicatrices nuevas, deterioro renal o RVU secundario. Los grados bajos se controlan en atención primaria.

Tumor renal

Definición

Masa sólida del riñón. En el adulto la gran mayoría de los tumores malignos corresponde a carcinoma de células renales, cuyo subtipo más frecuente es el de células claras. En el niño, el principal es el tumor de Wilms.

Epidemiología

Predomina en hombres de 50 a 70 años. Factores de riesgo: tabaquismo, obesidad, HTA, enfermedad renal crónica en diálisis y síndromes hereditarios (von Hippel-Lindau).

Clínica

• Hoy la mayoría se descubre como hallazgo incidental en una ecografía o TAC.
• Triada clásica (hematuria, dolor lumbar y masa palpable): poco frecuente y propia de enfermedad avanzada.
• Síndromes paraneoplásicos: anemia o poliglobulia, hipercalcemia, HTA, fiebre, baja de peso.
• Varicocele de aparición reciente que no se vacía en decúbito: sospechar trombo en la vena renal o compresión.
• Niño con masa abdominal asintomática, descubierta por los padres: pensar en Wilms.

Diagnóstico

• Ecotomografía: distingue quiste simple de masa sólida.
• TAC de abdomen trifásico con contraste: caracteriza la lesión (realce) y etapifica; los quistes complejos se clasifican según Bosniak.
• Hemograma, creatinina, calcemia, pruebas hepáticas y orina completa.
• TAC de tórax para etapificar.
• La biopsia no es de rutina.

Tratamiento

• Manejo inicial: analgesia, corrección de anemia y control de HTA o hipercalcemia si existen.
• El tratamiento definitivo (nefrectomía parcial o radical) corresponde al urólogo.

Derivación

Toda masa renal sólida o quiste complejo se deriva a urología en forma preferente; el cáncer renal tiene garantía GES. Niño con masa abdominal: derivación urgente a oncología pediátrica.

Tumor suprarrenal

Definición

Masa de la glándula suprarrenal. La mayoría son adenomas no funcionantes descubiertos como incidentaloma (lesión de 1 cm o más hallada en una imagen pedida por otro motivo); otras son funcionantes (aldosteronismo primario, síndrome de Cushing, feocromocitoma), carcinomas o metástasis.

Epidemiología

El incidentaloma suprarrenal es frecuente y aumenta con la edad. El carcinoma suprarrenal es raro.

Clínica

• La mayoría es asintomática.
• Feocromocitoma: crisis de cefalea, sudoración y palpitaciones, con HTA paroxística o sostenida.
• Aldosteronismo primario: HTA resistente, a menudo con hipokalemia.
• Síndrome de Cushing: obesidad central, estrías violáceas, debilidad proximal, diabetes, HTA.
• Carcinoma: masa grande, virilización en la mujer, efecto de masa.

Diagnóstico

• Todo incidentaloma requiere estudio funcional y de imagen.
• Funcional: metanefrinas plasmáticas o urinarias, test de supresión con 1 mg de dexametasona nocturna y, si hay HTA o hipokalemia, aldosterona y actividad de renina plasmática.
• Imagen: TAC sin contraste; densidad menor de 10 UH, bordes regulares y aspecto homogéneo sugieren adenoma benigno.
• Sospecha de malignidad: más de 4 cm, heterogéneo, densidad alta o crecimiento.

Tratamiento

• Controlar la HTA y corregir la hipokalemia.
• Sospecha de feocromocitoma: iniciar primero un alfabloqueador y solo después, si es necesario, un betabloqueador.
• No biopsiar una masa suprarrenal sin haber descartado feocromocitoma.

Derivación

Derivar a endocrinología (y a urología o cirugía endocrina) toda lesión funcionante, de más de 4 cm o con imagen sospechosa; el feocromocitoma sintomático, con prioridad. Los adenomas pequeños no funcionantes se derivan en forma electiva para definir el seguimiento.

Tumor testicular

Definición

Neoplasia del testículo. Cerca del 95% son tumores de células germinales, que se dividen en seminomas y no seminomas (carcinoma embrionario, tumor de saco vitelino, coriocarcinoma, teratoma).

Epidemiología

Es el tumor sólido más frecuente en hombres jóvenes, entre los 15 y 40 años. Factores de riesgo: criptorquidia (aunque haya sido operada, y también para el testículo contralateral), antecedente personal o familiar e infertilidad.

Clínica

• Nódulo o aumento de volumen testicular duro e indoloro, a veces con sensación de peso.
• Puede doler si hay hemorragia intratumoral, simulando una orquiepididimitis.
• Ginecomastia por producción de beta-hCG.
• Enfermedad diseminada: dolor lumbar por adenopatías retroperitoneales, masa abdominal, tos o disnea.

Diagnóstico

• Examen testicular bimanual y comparativo; no transilumina.
• Ecotomografía testicular: primer examen; muestra una lesión sólida intratesticular.
• Marcadores tumorales antes de cualquier cirugía: AFP, beta-hCG y LDH.
• La etapificación con TAC de tórax, abdomen y pelvis la solicita el especialista.

Tratamiento

• No realizar punción ni biopsia por vía escrotal.
• Pedir marcadores y derivar; el tratamiento es la orquiectomía radical por vía inguinal, seguida según la etapa de vigilancia, quimioterapia o radioterapia.
• Informar al paciente sobre la criopreservación de semen antes del tratamiento.

Derivación

Derivación prioritaria a urología (en días) ante toda masa testicular sólida. El cáncer de testículo en personas de 15 años y más tiene garantía GES.

Urolitiasis

Definición

Formación de cálculos en la vía urinaria por sobresaturación de la orina. Aquí se aborda como enfermedad crónica (tipos, estudio, prevención); la crisis aguda está en cólico renal.

Epidemiología

Es frecuente, predomina en hombres de edad media y recurre en alrededor de la mitad de los pacientes dentro de los 10 años siguientes al primer episodio.

Clínica

• Asintomática (hallazgo en imágenes) o con cólico renal, hematuria o ITU recurrente.
• Tipos: oxalato de calcio (el más frecuente), fosfato de calcio, ácido úrico (radiolúcido, asociado a gota, obesidad y orina ácida), estruvita (infección por bacterias productoras de ureasa como Proteus, forma cálculos coraliformes) y cistina (hereditario).
• Factores: baja ingesta de agua, dieta rica en sal y proteína animal, obesidad, hiperparatiroidismo, enfermedad intestinal.

Diagnóstico

• TAC sin contraste: examen de mayor rendimiento.
• Ecotomografía: hidronefrosis y cálculos renales; de elección en embarazo y niños.
• Radiografía simple de abdomen: seguimiento de cálculos radioopacos.
• Estudio básico en todo primer episodio: creatinina, calcemia, uricemia, orina completa y análisis del cálculo si se recupera.
• Estudio metabólico completo (orina de 24 horas) en recurrentes, niños, monorrenos y cálculos bilaterales o no cálcicos.

Tratamiento

• Hidratación para lograr una diuresis mayor de 2 a 2,5 litros diarios.
• Reducir sal y proteína animal; no restringir el calcio de la dieta.
• Tratar la causa: hiperparatiroidismo, ITU en la estruvita, alcalinizar la orina en el ácido úrico.
• Cálculo renal pequeño y asintomático: observar con imágenes periódicas.

Derivación

Derivación electiva a urología: cálculo renal sintomático o en crecimiento, mayor de 10 mm, coraliforme, con ITU recurrente, en monorreno o litiasis recurrente con alteración metabólica. Si hay hiperparatiroidismo, derivar también a endocrinología.

Uropatía alta (obstructiva)

Definición

Obstrucción del flujo urinario entre los cálices y la unión ureterovesical, que produce hidronefrosis o ureterohidronefrosis y, si persiste, deterioro de la función renal.

Epidemiología

En niños predominan las causas congénitas: estenosis pieloureteral (la causa obstructiva más frecuente) y megauréter obstructivo. En adultos: litiasis, tumores uroteliales, compresión extrínseca (cáncer cervicouterino, fibrosis retroperitoneal) e iatrogenia quirúrgica.

Clínica

• Dolor lumbar sordo o cólico; en la estenosis pieloureteral, típicamente tras ingerir abundante líquido.
• ITU febril: obstrucción con infección es una urgencia (pionefrosis, sepsis).
• Masa abdominal palpable en el lactante.
• Bilateral o en monorreno: oliguria o anuria e insuficiencia renal aguda.
• Hallazgo prenatal o incidental en imágenes.

Diagnóstico

• Ecotomografía renal y vesical: confirma la dilatación y orienta al nivel de la obstrucción.
• Creatinina, electrolitos, hemograma y urocultivo.
• UroTAC (o TAC sin contraste si hay deterioro renal): identifica la causa.
• Renograma diurético MAG3: distingue dilatación obstructiva de no obstructiva y mide la función de cada riñón.
• Hidronefrosis antenatal: ecografía pasados los primeros días de vida, porque la oliguria fisiológica puede subestimarla.

Tratamiento

• Obstrucción con infección: hemocultivos, urocultivo, antibiótico endovenoso y descompresión urgente (nefrostomía percutánea o catéter doble J).
• Insuficiencia renal obstructiva: descompresión urgente y control de la poliuria posobstructiva.
• Analgesia y tratamiento de la causa cuando sea posible.

Derivación

Obstrucción con fiebre, anuria, monorreno o deterioro de la función renal: derivación inmediata a urgencia urológica. Hidronefrosis sin complicaciones: derivación preferente a urología (adulto o infantil) para definir la corrección.

Uropatía obstructiva baja

Definición

Obstrucción al vaciamiento vesical a nivel del cuello vesical, la próstata o la uretra. Su complicación más urgente, la retención urinaria aguda, se trata en otro tema.

Epidemiología

En el hombre mayor la causa principal es la hiperplasia prostática benigna (HPB); otras son la estenosis uretral, el cáncer de próstata y la disfunción vesical neurogénica (diabetes, lesión medular). En el niño: válvulas de uretra posterior y fimosis severa.

Clínica

• Síntomas de vaciamiento: chorro débil, latencia, esfuerzo miccional, goteo terminal, sensación de vaciamiento incompleto.
• Síntomas de llenado: polaquiuria, nicturia, urgencia; se cuantifican con el puntaje IPSS.
• Complicaciones: retención crónica con incontinencia por rebalse, ITU recurrente, litiasis vesical, hematuria, hidronefrosis bilateral e insuficiencia renal.
• Estenosis uretral: antecedente de uretritis, trauma o sondeo; chorro muy fino.

Diagnóstico

• Tacto rectal: tamaño, consistencia y nódulos.
• Orina completa, urocultivo y creatinina.
• APE en el hombre cuya expectativa de vida justifique detectar un cáncer.
• Ecotomografía renal y vesical con residuo postmiccional.
• Diario miccional si predomina la nicturia.

Tratamiento

• Medidas generales: reducir líquidos nocturnos, cafeína y alcohol; revisar fármacos (anticolinérgicos, antigripales).
• HPB sintomática: alfabloqueador (tamsulosina); agregar inhibidor de 5 alfa reductasa (finasteride) si la próstata es grande.
• Tratar la ITU y ajustar fármacos según la función renal.

Derivación

Derivar a urología: falla del tratamiento médico, retención urinaria, ITU recurrente, litiasis vesical, hematuria, hidronefrosis o alza de creatinina, tacto rectal sospechoso o APE alterado, y sospecha de estenosis uretral. Niño con sospecha de válvulas: derivación urgente. La HPB sintomática con indicación quirúrgica tiene garantía GES.

Varicocele

Definición

Dilatación y tortuosidad de las venas del plexo pampiniforme por insuficiencia valvular de la vena espermática interna.

Epidemiología

Presente en alrededor del 15% de los hombres y más frecuente en los que consultan por infertilidad; aparece desde la pubertad. Cerca del 90% es izquierdo, porque la vena espermática izquierda drena en ángulo recto en la vena renal.

Clínica

• Habitualmente asintomático; puede dar dolor sordo o pesadez que aumenta de pie y al final del día.
• Al examen de pie: paquete venoso blando, como una bolsa de gusanos, que aumenta con Valsalva y se vacía en decúbito.
• Grados: I palpable solo con Valsalva, II palpable en reposo, III visible.
• Puede asociarse a hipotrofia testicular y alteración del espermiograma.

Diagnóstico

• Examen físico de pie, con y sin Valsalva: suficiente para el diagnóstico.
• Ecotomografía doppler testicular: confirma el reflujo venoso y mide el volumen testicular; útil si el examen es dudoso.
• Espermiograma en el adulto con deseo de paternidad.
• Varicocele derecho aislado, de inicio tardío o que no se vacía en decúbito: estudiar riñón y retroperitoneo.

Tratamiento

• Asintomático, con testículos simétricos y espermiograma normal: observar.
• Dolor: analgésicos y suspensorio escrotal.
• Corrección (cirugía microquirúrgica o embolización) si hay infertilidad con espermiograma alterado y varicocele palpable, hipotrofia testicular significativa en el adolescente o dolor persistente.
• Seguimiento: en el adolescente, volumen testicular anual; en el adulto, espermiograma si busca paternidad.

Derivación

El médico general diagnostica, controla y detecta la indicación de corrección; en ese caso deriva a urología en forma electiva. Sospecha de varicocele secundario: estudio de imágenes sin demora.

Cólico renal

Definición

Dolor agudo por obstrucción súbita de la vía urinaria alta, en general por un cálculo ureteral, que distiende el uréter y la pelvis renal. Este tema cubre el manejo de urgencia; el estudio y la prevención de cálculos están en urolitiasis.

Epidemiología

Es un motivo frecuente de consulta en urgencia, más común en hombres en edad laboral.

Clínica

• Dolor lumbar súbito, intenso y de tipo cólico, irradiado al flanco, la fosa ilíaca y los genitales.
• Paciente inquieto, sin posición antiálgica, con náuseas y vómitos.
• Síntomas irritativos (polaquiuria, urgencia) si el cálculo está en el uréter distal.
• Hematuria microscópica en la mayoría.
• Signos de alarma: fiebre, oliguria o anuria, monorreno, dolor refractario, embarazo.

Diagnóstico

• Orina completa, creatinina, hemograma y test de embarazo en mujer en edad fértil.
• TAC de abdomen y pelvis sin contraste: examen de elección; precisa tamaño y ubicación del cálculo.
• Ecotomografía en embarazadas y niños.
• Diagnóstico diferencial: aneurisma aórtico (hombre mayor de 60 años), apendicitis, embarazo ectópico, pielonefritis, torsión de anexo.

Tratamiento

• AINE parenteral (ketorolaco o diclofenaco) como primera línea; opioides si el dolor no cede; evitar AINE si hay insuficiencia renal.
• Antieméticos; no forzar hidratación.
• Terapia médica expulsiva con tamsulosina en cálculos del uréter distal de 5 a 10 mm.
• Filtrar la orina para recuperar el cálculo y analizarlo.
• Alta con analgesia y control si el dolor cede y no hay signos de alarma.

Derivación

Urgencia urológica inmediata si hay fiebre o ITU con obstrucción, anuria, monorreno obstruido, insuficiencia renal o dolor intratable. Derivación electiva a urología si el cálculo mide más de 10 mm o no se expulsa en 4 a 6 semanas.

Hematuria masiva

Definición

Hematuria macroscópica abundante, habitualmente con coágulos, que puede causar retención urinaria por coágulos, anemia o inestabilidad hemodinámica.

Epidemiología

Causas frecuentes: tumor vesical (principal en mayores de 40 años, sobre todo fumadores), hiperplasia prostática, cistitis hemorrágica por radioterapia o ciclofosfamida, procedimientos urológicos, trauma y tumor renal. La anticoagulación favorece el sangrado, pero no lo explica.

Clínica

• Orina roja con coágulos.
• Dolor suprapúbico, globo vesical y anuria por retención de coágulos.
• Signos de anemia o shock: palidez, taquicardia, hipotensión.
• Coágulos alargados (vermiformes) sugieren origen en el tracto urinario alto.

Diagnóstico

• Confirmar que es sangre: descartar menstruación, pigmentos (rifampicina, betarraga) y mioglobinuria (tira reactiva positiva sin eritrocitos en el sedimento).
• Hemograma, grupo y Rh, pruebas de coagulación (TP, INR, TTPK), creatinina, orina completa y urocultivo.
• Ecotomografía renal y vesical inicial; uroTAC cuando el paciente esté estable.
• La cistoscopia la realiza el urólogo.

Tratamiento

• Estabilizar: dos vías venosas, cristaloides y transfusión según hemoglobina y hemodinamia.
• Sonda Foley de tres vías de grueso calibre, lavado vesical manual para extraer coágulos e irrigación continua con suero fisiológico.
• Evaluar suspender o revertir la anticoagulación según el riesgo trombótico.
• Tratar la ITU si existe.

Derivación

Derivación urgente a urología si el sangrado persiste pese a la irrigación, hay inestabilidad hemodinámica, requerimiento transfusional o retención por coágulos que no se resuelve. Toda hematuria macroscópica, aunque ceda, requiere estudio completo por urología.

Parafimosis

Definición

Prepucio retraído por detrás del surco balanoprepucial que no puede volver a su posición. El anillo prepucial estrecho actúa como torniquete, produce edema distal y, si persiste, isquemia del glande.

Epidemiología

Más frecuente en niños y adolescentes con fimosis que retraen el prepucio, y en adultos mayores sondados o postrados a quienes no se les repone el prepucio tras el aseo o el sondeo (causa iatrogénica).

Clínica

• Dolor y aumento de volumen del pene distal.
• Edema circunferencial del prepucio en forma de rosca, por detrás del glande.
• Glande congestivo; si se torna violáceo, negro o frío, sospechar isquemia.
• Prepucio proximal al anillo sin edema.

Diagnóstico

• Es clínico; no requiere exámenes.
• Diferenciar de balanopostitis, edema por picadura o angioedema, en que el prepucio no está retraído.

Tratamiento

• Analgesia: gel de lidocaína o bloqueo peneano dorsal; en niños, considerar sedación.
• Reducir el edema: compresión manual firme y sostenida por varios minutos, o vendaje compresivo y frío.
• Reducción manual: los pulgares empujan el glande hacia dentro mientras índices y medios traccionan el prepucio hacia distal.
• Tras reducir: aseo, no volver a retraer, educar a cuidadores.

Derivación

Urgente a urología si fracasa la reducción manual (requiere punciones del edema o incisión dorsal del anillo) o si hay signos de necrosis. Siempre derivar en forma electiva para circuncisión, pues la fimosis de base predispone a recurrencia.

Priapismo

Definición

Erección prolongada, de más de 4 horas, no asociada a estímulo sexual o que persiste tras él. Puede ser isquémico (bajo flujo, el más frecuente y una urgencia) o no isquémico (alto flujo, arterial).

Epidemiología

El isquémico se asocia a fármacos intracavernosos (alprostadil, papaverina), drepanocitosis (causa principal en niños), antipsicóticos, trazodona, cocaína, leucemias y casos idiopáticos. El no isquémico suele seguir a un trauma perineal o peneano con fístula arteriocavernosa.

Clínica

• Isquémico: erección rígida y dolorosa de cuerpos cavernosos, con glande y cuerpo esponjoso blandos.
• No isquémico: erección semirrígida, poco o nada dolorosa, con antecedente de trauma.
• Recurrente: episodios breves y repetidos, típico en drepanocitosis.

Diagnóstico

• Historia: duración, fármacos, drogas, trauma, enfermedades hematológicas.
• Gasometría de sangre cavernosa: isquémico con sangre oscura, hipoxia y acidosis; no isquémico con sangre roja, similar a la arterial.
• Eco Doppler peneano: flujo ausente en el isquémico, fístula en el de alto flujo.
• Hemograma y screening de drogas según sospecha.

Tratamiento

• Reconocer el isquémico como urgencia tiempo dependiente.
• Analgesia y suspender el fármaco causante.
• En drepanocitosis: hidratación, oxígeno y analgesia, sin retrasar la derivación.
• El especialista realiza aspiración e irrigación de cuerpos cavernosos y simpaticomiméticos intracavernosos.

Derivación

Isquémico: derivación inmediata a urología; a mayor duración, mayor riesgo de fibrosis y disfunción eréctil permanente. No isquémico: derivar a urología sin carácter de emergencia; puede resolverse solo o requerir embolización selectiva.

Prostatitis aguda

Definición

Infección bacteriana aguda de la próstata. Es una ITU complicada y debe sospecharse en todo hombre con ITU febril.

Epidemiología

Afecta a hombres adultos. Agentes: E. coli y otras enterobacterias; en jóvenes con conducta sexual de riesgo, considerar N. gonorrhoeae y C. trachomatis. Factores: instrumentación (biopsia prostática, sondeo) y obstrucción urinaria.

Clínica

• Fiebre alta, calofríos y compromiso del estado general.
• Disuria, polaquiuria, urgencia y síntomas obstructivos.
• Dolor perineal, suprapúbico o rectal.
• Puede complicarse con retención urinaria, absceso prostático o sepsis.

Diagnóstico

• Tacto rectal suave: próstata aumentada, muy sensible, caliente y edematosa.
• No realizar masaje prostático: riesgo de bacteriemia.
• Orina completa y urocultivo antes del antibiótico; hemograma y PCR; hemocultivos si está grave.
• El APE se eleva transitoriamente; no pedirlo en el episodio agudo.
• Ecografía transrectal o TAC si se sospecha absceso o no hay respuesta.

Tratamiento

• Ambulatorio si está estable y tolera vía oral: fluoroquinolona (ciprofloxacino) por 2 a 4 semanas, ajustada al urocultivo.
• Hospitalizar si hay sepsis, intolerancia oral, retención o inmunosupresión: antibiótico endovenoso.
• AINE, hidratación y evitar constipación.
• Retención: preferir cistostomía por punción a la sonda uretral.

Derivación

Urgente a urología ante sepsis, absceso prostático, retención o falta de respuesta a las 48 a 72 horas. Electiva tras el episodio para estudiar la causa, sobre todo si hay obstrucción o recurrencia.

Retención urinaria aguda

Definición

Imposibilidad súbita y dolorosa de vaciar la vejiga a pesar de tenerla llena.

Epidemiología

Predomina en hombres mayores; la causa principal es la HPB. Otras: estrechez uretral, prostatitis aguda, coágulos, fecaloma, postoperatorio, alcohol, lesión neurológica y fármacos (anticolinérgicos, antihistamínicos, descongestionantes simpaticomiméticos, opioides).

Clínica

• Dolor hipogástrico intenso, urgencia miccional e inquietud.
• Globo vesical palpable y mate a la percusión.
• Diferenciar de la retención crónica: indolora, con incontinencia por rebalse.

Diagnóstico

• Clínico, confirmado con ecografía vesical si está disponible.
• Tacto rectal: tamaño y consistencia prostática, fecaloma, tono del esfínter.
• Examen neurológico: anestesia en silla de montar o déficit motor sugieren compresión medular.
• Revisar fármacos; orina completa, urocultivo y creatinina.

Tratamiento

• Vaciamiento vesical inmediato con sonda Foley (14 a 16 Fr) y técnica aséptica.
• Si el sondeo falla o está contraindicado (uretrorragia, trauma uretral, estrechez conocida): cistostomía por punción.
• Vigilar poliuria postobstructiva y hematuria tras el vaciamiento.
• Corregir la causa: suspender fármacos, tratar constipación o ITU.
• En HPB: iniciar alfa bloqueador (tamsulosina) con la sonda puesta, lo que mejora el éxito del retiro posterior.

Derivación

A urología con prioridad para prueba de retiro de sonda y estudio de la causa; la retención por HPB es indicación de cirugía y puede ingresar al GES de HPB en personas sintomáticas. Urgente si falla el drenaje, hay hematuria con coágulos o deterioro renal; a neurocirugía si se sospecha compresión medular.

Torsión testicular

Definición

Rotación del cordón espermático sobre su eje que interrumpe la irrigación del testículo. Es una urgencia quirúrgica: la viabilidad del testículo depende del tiempo.

Epidemiología

Dos picos: neonatal (torsión extravaginal) y adolescencia (intravaginal, por fijación anómala del testículo, deformidad en badajo de campana). Es la principal causa quirúrgica de escroto agudo en adolescentes.

Clínica

• Dolor testicular súbito e intenso, a menudo durante el sueño o tras ejercicio.
• Náuseas y vómitos; puede irradiar a región inguinal o abdomen.
• Testículo ascendido, horizontalizado y muy sensible.
• Reflejo cremastérico ausente; el dolor no cede al elevar el testículo (signo de Prehn negativo).

Diagnóstico

• Es clínico.
• Eco Doppler testicular: flujo disminuido o ausente; útil si la sospecha es baja, pero no debe retrasar la cirugía.
• Diferencial: torsión de apéndice testicular (punto azul en polo superior, reflejo presente), orquiepididimitis (inicio gradual, fiebre, síntomas urinarios), hernia atascada y trauma.

Tratamiento

• Régimen cero, analgesia endovenosa y aviso inmediato al equipo quirúrgico.
• La detorsión manual (rotar hacia lateral, como abriendo un libro) es una medida temporal si la cirugía se demora; no reemplaza la exploración.
• El especialista realiza exploración, detorsión y orquidopexia bilateral, u orquiectomía si el testículo no es viable.

Derivación

Emergencia: derivación inmediata a urología o cirugía para exploración escrotal. La probabilidad de salvar el testículo es alta si se resuelve dentro de las primeras 6 horas y cae progresivamente después.

Trauma urológico (renal, vesical, genital)

Definición

Lesión del riñón, la vejiga o los genitales externos por trauma cerrado o penetrante, frecuentemente en el contexto de un politraumatizado.

Epidemiología

El riñón es el órgano urológico más lesionado, casi siempre por trauma cerrado, y la mayoría de esas lesiones se maneja sin cirugía. La lesión vesical se asocia a fractura de pelvis o a golpe con vejiga llena. En genitales destacan la fractura de pene durante el coito y el trauma testicular deportivo.

Clínica

• Renal: hematuria macro o microscópica, dolor o equimosis en flanco, fracturas de costillas bajas, mecanismo de desaceleración.
• Vesical: hematuria macroscópica, dolor suprapúbico, dificultad para orinar, fractura pelviana.
• Pene: chasquido, detumescencia inmediata y hematoma con desviación.
• Testículo: dolor y hematoma escrotal.

Diagnóstico

• Primero la evaluación primaria del politraumatizado (ABC).
• Buscar hematuria con orina completa o tira reactiva.
• Renal: TAC con contraste y fase excretora en el paciente estable con hematuria macroscópica, o microscópica con shock, o desaceleración importante.
• Vesical: cistografía o cisto TAC.
• Testicular: ecografía escrotal.

Tratamiento

• Reanimación y control del shock según ATLS.
• Analgesia y reposo.
• No instalar sonda Foley si hay sangre en el meato, hematoma perineal o fractura de pelvis, hasta descartar lesión uretral.
• Paciente inestable: cirugía.

Derivación

Urgente a centro con TAC, urología y cirugía. La fractura de pene y la rotura testicular requieren reparación quirúrgica urgente. La lesión vesical intraperitoneal es quirúrgica; la extraperitoneal suele manejarse con sonda.

Traumatismo uretral

Definición

Lesión de la uretra, casi siempre en hombres. Se divide en posterior (prostatomembranosa, asociada a fractura de pelvis) y anterior (bulbar o peneana).

Epidemiología

La lesión posterior ocurre en traumas de alta energía con fractura pelviana. La bulbar se produce típicamente por caída a horcajadas; la peneana, por fractura de pene o instrumentación. El sondeo traumático es una causa iatrogénica frecuente.

Clínica

• Tríada: sangre en el meato (uretrorragia), imposibilidad de orinar y globo vesical.
• Lesión anterior: hematoma perineal en alas de mariposa, limitado por la fascia de Colles.
• Lesión posterior: fractura de pelvis; al tacto rectal, próstata alta, desplazada o no palpable.
• Puede haber hematoma escrotal o peneano.

Diagnóstico

• Sospechar ante uretrorragia, fractura pelviana o caída a horcajadas.
• Uretrografía retrógrada: examen de elección, antes de cualquier intento de sondeo.
• En el politraumatizado, evaluar lesiones asociadas (vejiga, recto, pelvis).

Tratamiento

• Evaluación primaria y estabilización según ATLS.
• No sondear por uretra: puede convertir una lesión parcial en completa.
• Si hay retención con globo vesical: cistostomía por punción para derivar la orina.
• Analgesia y estabilización de la pelvis.

Derivación

Urgente a urología para uretrografía y decisión de manejo (realineamiento o reparación diferida). Secuelas a largo plazo: estrechez uretral, disfunción eréctil e incontinencia, que requieren control por especialista.

Epidemiología y screening: próstata y testículo

Conocimiento general

Definición

Conocimientos de epidemiología del cáncer de próstata, de la hiperplasia prostática benigna (HPB) y del cáncer testicular, y de la detección precoz del cáncer de próstata.

Epidemiología

El cáncer de próstata es de los cánceres más frecuentes en hombres en Chile y una de las principales causas de muerte por cáncer masculino. La HPB aumenta con la edad y afecta a más de la mitad de los hombres después de los 60 años. El cáncer testicular es el tumor sólido más frecuente en hombres de 15 a 35 años.

Clínica

• Próstata, factores de riesgo: edad (el principal), padre o hermano con cáncer de próstata, ascendencia africana, mutaciones BRCA2.
• El cáncer de próstata nace en la zona periférica (palpable al tacto rectal); la HPB, en la zona transicional. La HPB no es premaligna.
• Testículo, factores de riesgo: criptorquidia (el principal, incluso operada), cáncer testicular previo o familiar, infertilidad.

Diagnóstico

• Detección de cáncer de próstata: APE más tacto rectal.
• Las guías recomiendan decisión informada y compartida, en general entre 50 y 70 años, y desde los 40 a 45 años en alto riesgo.
• Controversia: sobrediagnóstico y sobretratamiento de tumores indolentes, falsos positivos y biopsias innecesarias.
• El APE es específico de próstata, no de cáncer: lo elevan HPB, prostatitis, sondeo y biopsia; los inhibidores de 5 alfa reductasa lo reducen a la mitad.
• Testículo: no se recomienda screening poblacional.

Derivación

A urología: APE elevado para la edad o en ascenso, o tacto rectal sospechoso (nódulo pétreo) aunque el APE sea normal. Masa testicular sólida: derivación prioritaria. Ambos cánceres tienen garantías GES en personas de 15 años y más.

Prevención de ETS y trasplante renal

Conocimiento general

Definición

Factores de riesgo y prevención de enfermedades de transmisión sexual (ETS), e indicaciones y complicaciones del trasplante renal, tratamiento de elección de la enfermedad renal crónica terminal.

Epidemiología

Las ETS son más frecuentes en adolescentes y adultos jóvenes. El trasplante renal ofrece mejor sobrevida y calidad de vida que la diálisis; en Chile está incluido en el GES de enfermedad renal crónica etapa 4 y 5.

Clínica

• ETS, factores de riesgo: múltiples parejas, no uso de condón, inicio sexual precoz, alcohol y drogas, ETS previa, pareja con ETS, trabajo sexual.
• Trasplante, indicación: enfermedad renal crónica etapa 5 en diálisis o próxima a requerirla.
• Contraindicaciones: cáncer o infección activos, enfermedad cardiovascular grave, expectativa de vida corta, mala adherencia.

Diagnóstico

• Prevención de ETS: condón en forma correcta y constante, consejería y educación sexual.
• Vacunas contra VPH (programa escolar) y hepatitis B.
• Ante una ETS: ofrecer test de VIH y sífilis, tratar y estudiar a las parejas.
• VIH: profilaxis preexposición en población de alto riesgo y postexposición tras una exposición de riesgo.

Tratamiento

• Complicaciones del trasplante: rechazo (hiperagudo, agudo y crónico), infecciones (ITU la más frecuente, CMV, virus BK, oportunistas).
• Quirúrgicas: trombosis vascular, fístula urinaria, estenosis ureteral, linfocele.
• Por inmunosupresión: nefrotoxicidad de tacrolimus y ciclosporina, diabetes, hipertensión, cáncer de piel y linfoproliferativo.
• Interacciones: claritromicina, azoles y diltiazem elevan los niveles de tacrolimus.

Derivación

Todo alza de creatinina, fiebre o caída de diuresis en un trasplantado se informa de inmediato al equipo de trasplante. Las ETS de notificación obligatoria (VIH, sífilis, gonorrea) se notifican según norma.

Exámenes e imagenología en urología

Interpreta y emplea: Rx renal y vesical simple, APE, orina completa y urocultivo · Emplea informe: pielografía, pielo TAC, TAC, uretrocistografía, ecografías renal, vesicoprostática y testicular, cintigrama, urodinamia, uroflujometría

Definición

Exámenes de laboratorio e imagen de uso habitual en urología: cuáles interpreta el médico general y cuándo pedir los que informa el especialista.

Clínica

• Orina completa: hematuria (3 o más glóbulos rojos por campo), leucocituria, nitritos (gramnegativos); glóbulos rojos dismórficos y cilindros sugieren origen glomerular.
• Urocultivo: significativo con 100.000 UFC/mL o más en orina de segundo chorro; en punción suprapúbica cualquier recuento es significativo.
• APE: específico de próstata, no de cáncer; se interpreta según edad y contexto.
• Radiografía renal y vesical simple: muestra cálculos radiopacos (calcio); los de ácido úrico son radiolúcidos.

Diagnóstico

• Ecografía renal y vesical: primera línea en hidronefrosis, masas, quistes y residuo posmiccional; sin radiación, útil en embarazo, niños e insuficiencia renal.
• Ecografía vesicoprostática: volumen prostático y residuo.
• Ecografía testicular con Doppler: masa escrotal y escroto agudo.
• Pielo TAC (sin contraste): elección en cólico renal.
• TAC con contraste y fase excretora (uro TAC): hematuria macroscópica, masa renal y trauma; reemplazó a la pielografía endovenosa.
• Uretrografía retrógrada: trauma y estrechez uretral. Cistouretrografía miccional: reflujo vesicoureteral.
• Cintigrama DMSA: cicatrices y función renal diferencial; renograma: obstrucción; cintigrama óseo: metástasis.
• Uroflujometría: flujo miccional; urodinamia: vejiga neurogénica e incontinencia compleja.

Derivación

Pedir los exámenes complejos orientado por la sospecha y derivar con el informe. Antes de usar contraste yodado, evaluar función renal y metformina.

Procedimientos en urología

Realizar: cistostomía por punción, sonda Foley, reducción de parafimosis · Derivar: biopsia prostática, cistoscopia, cistostomía abierta

Definición

Procedimientos que el médico general debe realizar con técnica correcta, y los que debe saber indicar y derivar.

Clínica

• Sonda Foley, indicaciones: retención urinaria, control de diuresis en paciente crítico, perioperatorio, hematuria con coágulos (sonda de 3 vías para irrigación).
• Contraindicación: sospecha de lesión uretral (uretrorragia, fractura de pelvis, hematoma perineal, próstata alta); antes se requiere uretrografía. Relativas: estrechez conocida y prostatitis aguda.
• Cistostomía por punción, indicación: retención con sondeo fallido o contraindicado. Requiere vejiga distendida y palpable, idealmente confirmada por ecografía.
• Contraindicaciones de la punción: vejiga no distendida, cicatriz de cirugía pelviana o abdominal baja, coagulopatía y cáncer vesical conocido.

Tratamiento

• Foley: técnica aséptica y lidocaína gel intrauretral; pene traccionado perpendicular al cuerpo; introducir la sonda hasta la bifurcación.
• Inflar el balón con agua estéril solo después de ver salida de orina; luego retirar hasta el tope, fijar al muslo y reponer el prepucio.
• Ante resistencia, no forzar ni usar mandril.
• Punción: asepsia y anestesia local en línea media, dos traveses de dedo sobre el pubis; aspirar orina con aguja fina antes de introducir el trocar y fijar el catéter.
• Parafimosis: ver su tema; lo clave es reducir el edema antes de la maniobra.

Derivación

Biopsia prostática: APE alterado o tacto sospechoso; riesgo de sepsis y hematuria. Cistoscopia: hematuria y seguimiento de tumor vesical. Cistostomía abierta: cuando la punción no es factible o segura.